Preview

Онкологическая колопроктология

Расширенный поиск
Том 5, № 2 (2015)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.17650/2220-3478-2015-5-2

 
6-6 242
Аннотация

От редакции 

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ

7-13 376
Аннотация

Колоректальные хирурги исторически расширяли объемы лимфодиссекции. Однако до сих пор остаются спорные вопросы: что именно считать расширенной лимфодиссекцией? в каких случаях ее проводить? и т. д. Более того, прогностическая ценность расширенных лимфодиссекций показана в работах с невысоким уровнем доказательности и в разных странах и регионах имеет разную степень рекомендательности. Доля пораженных апикальных лимфатических узлов (ЛУ) при раке ободочной кишки достигает 17 % и риск увеличивается по мере прорастания опухоли в кишечную стенку, являясь независимым негативным прогностическим признаком с показателями 5-летней выживаемости не более 45 %. Косвенные данные (увеличение количества удаленных ЛУ, объем удаленного мезоколон, длина лимфоваскулярного пучка и т. д.) свидетельствуют об улучшении прогноза при выполнении расширенной лимфодиссекции. Большое число споров ведется вокруг расширенной лимфодиссекции при раке прямой кишки, современным стандартом лечения которого является химиолучевая терапия при T3–4N0–2 и/или тотальная мезоректумэктомия, так как нет доказательств того, что при данной патологии расширение объемов лимфодиссекции в латеральном направлении также, как высокая перевязка нижней брыжеечный артерии, влечет за собой улучшение общей и безрецидивной выживаемости. Наличие пораженных тазовых и нижнебрыжеечных ЛУ, выявляемое в среднем в 7 %, ассоциируется с высокой частотой развития рецидивов (до 44 % наблюдений) и низкой отдаленной выживаемостью (не выше 42 %). Разобраться в сложившейся ситуации может помочь проведение мультицентровых рандомизированных исследований. 

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

14-26 436
Аннотация

Цель исследования – путем проведения эксперимента обосновать преимущества компрессионных толстокишечных анастомозов, сформированных с помощью никелид-титановых (TiNi) проволочных устройств, относительно традиционных способов анастомозирования.
Материалы и методы. В ходе проведенного экспериментального исследования мы оценили качество компрессионного анастомоза толстой кишки по сравнению с лигатурным и механическим способами формирования соустья. Были созданы 3 экспериментальные группы, включающие беспородных собак: в 1-й группе (n = 30) компрессионные анастомозы формировались TiNi-имплантатами; во 2-й (n = 25) – циркулярными сшивающими аппаратами; в 3-й (n = 25) – лигатурным способом по Матешуку–Ламберу. В процессе исследования были изучены механическая прочность, эластичность и биологическая герметичность толстокишечных анастомозов, морфогенез анастомозов. 
Результаты. Оптимальными считаем устройства для компрессионного создания анастомозов размерами 32 × 18 и 28 × 15 мм с диаметром провода 2,2 мм, силой межвиткового сдавления тканей 740 ± 180 г/мм2. Компрессионный шов обладает более высокой физической герметичностью по сравнению с механическим (W = –33,0; p < 0,05) и ручным швами (W = –28,0; p < 0,05), а также более высокой эластичностью (р < 0,05) на протяжении всего срока исследования и более высокой биологической герметичностью (р < 0,001) с 3-х суток после операции. Установлены закономерности морфогенеза толстокишечных анастомозов, выделены 4 периода регенерации кишечного шва. 

Заключение. Результаты экспериментального исследования по изучению компрессионного анастомоза толстой кишки TiNi-проволочными устройствами считаем серьезным основанием для внедрения этого способа анастомозирования в клиническую практику. 

27-35 619
Аннотация

Цель исследования – сравнение непосредственных результатов лапароскопической интерсфинктерной резекции прямой кишки (ИСРПК) и ультранизкой передней резекции прямой кишки (УНПРПК).
Материалы и методы. Представлены результаты хирургического лечения 42 больных, прооперированных в ГБУЗ «СанктПетербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический)» с марта 2014 по январь 2015 г. Критериями включения являлись локализация нижнего края аденокарциномы сТ1–3N0 на 2–5 см выше зубчатой линии и отсутствие признаков инвазии в сфинктер и леваторы. Все пациенты были разделены на 2 группы: 1-ю составили 24 пациента, перенесшие лапароскопическую УНПРПК, 2-ю – 18 больных, которым была проведена лапароскопическая ИСРПК. Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, индексу массы тела, шкале прогнозирования послеоперационной летальности CR-POSSUM. Неоадъювантную химиолучевую терапию получили 32 пациента.
Результаты. Средняя продолжительность операций в группах достоверно не отличалась: 206 ± 46 мин против 216 ± 24 мин (р = 0,72). По объему средней кровопотери различия также были недостоверны: 85 мл против 113 мл (р = 0,93). Во всех случаях циркулярный и дистальный края резекции были интактны. У 18 (75 %) больных 1-й группы и у 14 (77,8 %) пациентов 2-й группы качество тотальной мезоректумэктомии (ТМЭ) было оценено по критериям Квирка как grade 3 (III степень злокачественности; p = 0,83). В 1-й группе осложнения, не потребовавшие повторного оперативного вмешательства, возникли в 5 (20,8 %) случаях: 3 (12,5 %) – несостоятельность анастомоза, 1 (4,2 %) – стриктура анастомоза с последующим бужированием и 1 (4,2 %) – задержка мочи. Послеоперационные осложнения во 2-й группе также наблюдались в 5 (27,8 %) случаях: некроз низведенной кишки – у 2 (11,1 %) больных и несостоятельность колоанального анастомоза – у 1 (5,6 %) потребовали повторной операции; 2 (11,1 %) пациентам выполнили бужирование в связи с установленной стриктурой анастомоза. Для оценки степени тяжести недержания кала через 1 мес после операции использовали шкалу констипации Векснера (Wexner constipation score): степень анального недержания оказалась достоверно выше во 2-й группе и составила 9,3 против 6,2 в 1-й группе больных. При выполнении УНПРПК расходных материалов потребовалось в среднем на 45 тыс. рублей больше, чем при ИСРПК.
Выводы. Обе хирургические методики сопоставимы по продолжительности хирургического вмешательства, объему интраоперационной кровопотери, качеству ТМЭ. Функционально УНПРПК с резервуаром является более предпочтительной. 

36-40 375
Аннотация

Цель исследования – провести языковую адаптацию и апробацию в клинической практике модуля EORTC QLQ PRT-23 – метода оценки качества жизни, разработанного нами совместно с Группой оценки качества жизни Европейской организации исследования и лечения рака (European organization for research and treatment of cancer quality of life questionnaire group, EORTC QLQ group).
Материалы и методы. Выполнено инициативное исследование по языковой адаптации модуля EORTC QLQ PRT-23. Разработанный опросник апробирован в клинической практике. Критериями включения пациентов (n = 176) в исследование послужили: успешно проведенная радикальная противоопухолевая терапия, срок давности лучевой терапии (ЛТ) на органы малого таза не менее 3 мес, клинически (0–IV стадии по шкале RTOG/EORTC (Radiation therapy oncology group – Радиологическая онкологическая группа)) и эндоскопически подтвержденные признаки развившегося лучевого ректита (0–IV стадии по М.С. Бардычеву), отсутствие рецидива основного заболевания за все время наблюдения, исполнение пациентом предложенного протокола исследования и доступность больного для наблюдения.
Результаты. Диапазон проведенной ЛТ у больных, включенных в протокол исследования: 61 (34,6 %) пациент – суммарная очаговая доза ЛТ не выше уровня толерантных значений для слизистой оболочки прямой кишки (от 60 до 70 Гр); у 115 (65,4 %) больных диапазон лучевой нагрузки составил от 70 до 80 Гр. От момента завершения указанного радикального лечения до включения в наше исследование прошло не менее 3 мес. 
При использовании модуля QLQ PRT-23 различия между RTOG/EORTC 0 и группами RTOG/EORTC II–IV: p0–II < 0,02; p0–III < 0,0001; p0–IV < 0,0006. При использовании опросников EORTC QLQ С-30 и QLQ PRT-23 в группе RTOG/EORTC III (n = 7) и в группе RTOG/EORTC 0: p0–III < 0,002.
При оценке совместно базовым опросником QLQ С-30 и разработанным модулем QLQ PRT-23, сопоставлении больных по RTOG/EORTC I, II, IV стадий с RTOG/EORTC 0 между группами не наблюдается статистически значимой разницы: p0–I < 0,81; p0–II < 0,07; p0–IV < 0,07 соответственно. 
При использовании только модуля QLQ PRT-23 получены достоверно различные результаты между группой пациентов без хронического лучевого ректита (стадия 0) и пациентами с эндоскопическими проявлениями лучевого ректита III и IV стадий выраженности (p0–III < 0,0006; p0–IV < 0,0004). Значения опросников EORTC QLQ С-30 и QLQ PRT-23 статистически достоверно отличались у больных с эндоскопически подтвержденным лучевым ректитом от пациентов без лучевого ректита (p0–I < 0,03; p0–II < 0,02; p0–III < 0,0016; p0–IV < 0,00009). 
Выводы. Опросник EORTC QLQ С-30, дополненный модулем QLQ PRT-23, может применяться у больных хроническим лучевым ректитом для оценки показателя качества жизни, определения интегральных значений в динамике (до, в процессе и после лечения), для информированного вовлечения больного в процесс лечения и оценки его удовлетворенности проводимой терапией. Но этот метод оценки нельзя применять для стадирования хронического лучевого ректита. 

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

41-44 341
Аннотация

Единственным потенциально радикальным методом лечения местно-распространенных и рецидивных опухолей прямой кишки, инвазирующих в крестцовые позвонки, является хирургический. Однако выбор лечебной тактики в отношении данной категории больных остается трудной задачей. Несмотря на то, что химиолучевая терапия приносит хорошие результаты, дифференцировать постлучевые изменения и резидуальную опухоль чрезвычайно сложно; непосредственные результаты комбинированных хирургических вмешательств, сопровождающихся резекцией крестца, остаются неудовлетворительными, что ограничивает их применение в рутинной практике, а количество нерадикальных операций и частота развития местных рецидивов по-прежнему высоки. 
Оптимизация результатов абдоминосакральной резекции (АСР) у больных раком прямой кишки требует соблюдения определенных принципов. Главная задача лечения – выполнение радикальной операции – решается путем резекции крестца, а также (по показаниям) других органов, вплоть до тотальной эвисцерации таза. Согласно современным представлениям, лучевая терапия является обязательным компонентом комбинированного лечения, повышающим радикализм операции. Однако ее влияние на результаты АСР пока недостаточно изучено. Тщательный отбор пациентов, подлежащих хирургическому вмешательству, обусловливает высокие требования к методам предоперационной визуализации опухоли. В связи с технической сложностью выполнять данную операцию рекомендуется только в специализированных онкологических центрах, располагающих возможностями комбинированного лечения колоректального рака. 

45-50 337
Аннотация

Синхронное возникновение опухолей ободочной кишки различной морфологической природы достаточно редко описаны в мировой литературе и не имеют между собой четкой этиологической связи. Данное обстоятельство является ключевым фактором для более детального изучения клинико-морфологических и молекулярно-генетических особенностей разных гистотипов синхронных опухолей. Появляется все больше публикаций и клинических наблюдений, посвященных синхронному существованию гастроинтестинальных стромальных опухолей и аденокарцином. В этих публикациях отдельное место отводится взаимодействию хирургов-онкологов с патоморфологами. На сегодняшний день для постановки правильного патоморфологического диагноза при синхронных опухолях различной биологической природы обязательным является проведение иммуногистохимического исследования. Данные о результатах лечения синхронных опухолей в обязательном порядке должны фиксироваться в канцер-регистрах, на основании которых в дальнейшем разрабатываются алгоритмы своевременной диагностики и правильной тактики лечения этой нозологии. Представленное клиническое наблюдение пациента А., 56 лет, демонстрирует редкое сочетание опухолей эпителиальной и неэпителиальной природы. 



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2220-3478 (Print)
ISSN 2413-0583 (Online)