Preview

Онкологическая колопроктология

Расширенный поиск
Том 5, № 3 (2015)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.17650/2220-3478-2015-5-3

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ

9-14 580
Аннотация

На момент постановки диагноза «рак толстой кишки» у трети пациентов выявляются отдаленные метастазы неоперабельного характера. Нередко первичная опухоль в толстой кишке имеет бессимптомное течение. Соответственно, перед хирургом и химиотерапевтом встает вопрос: удалять первичную опухоль или безотлагательно начинать химиотерапию (ХТ)? В условиях отсутствия результатов проспективных рандомизированных исследований, посвященных решению данного вопроса, необходимо рассмотреть все аргументы «за» и «против» удаления первичной опухоли: биологические особенности взаимоотношения первичной опухоли и метастазов, риск развития осложнений со стороны первичной опухоли в процессе ХТ, действует ли ХТ в равной степени на метастазы и на первичную опухоль, необходимо провести анализ ретроспективных исследований прогностического значения удаления первичной опухоли при наличии метастазов. Изучению данных аспектов и посвящен настоящий обзор литературы.

15-24 416
Аннотация

Значительную роль в развитии и прогрессировании колоректального рака играют так называемые стволовые клетки опухоли (cancer stem cells, CSC), которые способны к самоподдержанию и мультипотентной дифференцировке. CSC могут образовываться из мутантных стволовых клеток или путем дедифференцировки эпителиальных клеток крипты. В последнее время большое внимание уделяется изучению роли CSC в раке толстой кишки, но крайне мало публикаций относительно их экспрессии в полипах толстой кишки. По классификации Всемирной организации здравоохранения (2010) в группу предопухолевых поражений толстой кишки помимо классических тубулярных, ворсинчатых и тубулоборсинчатых аденом отнесены так называемые зубчатые образования, включающие гиперпластический полип, зубчатую аденому на широком основании и традиционную зубчатую аденому. Большое количество публикаций посвящено вновь выделенным категориям CSC, но полного понимания процессов, вовлеченных в формирование полипов и их прогрессию в рак толстой кишки, до сих пор нет. Идентификация CSC в полипах толстой кишки позволит оценить их потенциал злокачественности, проводить адекватную терапию, определить объем операции и дальнейшую тактику лечения. Это в свою очередь будет способствовать раннему обнаружению и предотвращению рака. Выявление CSC, оценка их локализации и распределения в тубулярной аденоме, зубчатой аденоме на широком основании, традиционной зубчатой аденоме и гиперпластическом полипе позволяют оценить потенциал злокачественности и прогноз для каждого полипа. В связи с этим определение маркеров, характерных для CSC толстой кишки, представляется интересным не только с научной, но и с практической точки зрения.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

25-32 493
Аннотация

Введение. Горизонтально распространяющиеся стелющиеся образования (laterally spreading tumor, LST) прямой кишки макроскопически подразделяются на гранулированные (LST granular, LST-G) и негранулированные (LST non-granular, LST-NG). LST-G, в свою очередь, бывают 2 типов: однородные (homogeneous type) и однородные с узлами (nodular mixed type).

Материалы и методы. Выполнено ретроспективное исследование данных 20 пациентов (11 мужчин и 9 женщин), которым за период с 2006 по 2011 г. удалили методом аргоноплазменной коагуляции (АПК, argon plasma coagulation) LST-G однородного типа. Средний возраст больных составил 65,8 ± 6 лет. Эффективность лечения оценивали по индексу пролиферации Ki-67, частоте осложнений и рецидивов.

Результаты. Средний размер удаленных LST-G однородного типа был 12,3 ± 3,8 см2. Среднее количество этапов АПК для достижения редукции неоплазии типа LST-G составило 4,4 ± 0,9. Индекс пролиферации Ki-67 в биоптатах неоплазий за 3 сут до АПК достигал в среднем 67,8 ± 4,4 %, на 14-е сутки после начала АПК снижался в среднем до 33,0 ± 3,0 %, через 21 сут – до 16,5 ± 1,8 %, через 180 сут – до 4,2 ± 0,4 %.

Обсуждение. Основным недостатком АПК является невозможность получения полной гистологической информации удаленных LST-G.

Заключение. Этапная АПК образований может быть методом выбора у пациентов пожилого и старческого возраста с наличием отягощающей сопутствующей патологии. АПК позволяет прецизионно удалять LST, распространяющиеся по границе зубчатой линии. Применение метода не требует приобретения одноразовых инструментов.

33-37 933
Аннотация

Введение. В данном исследовании на примере изучения патоморфоза опухоли в удаленных препаратах рассматривается эффективность предоперационной химиотерапии при раке толстой кишки.

Материалы и методы. В ретроспективное исследование были включены больные раком ободочной кишки, находившиеся на лечении в хирургическом отделении № 3 (онкопроктологии) РОНЦ им. Н. Н. Блохина в 2007–2014 гг., которым на дооперационном этапе проводилось 2 курса химиотерапии или более. Основным оцениваемым параметром был лечебный патоморфоз: мы проводили его анализ в зависимости от схемы лечения, количества курсов химиотерапии, наличия регионарных метастазов.

Результаты. В исследование вошли 18 пациентов (9 мужчин и 9 женщин), из них с местно-распространенным раком стадии T4N0–2M0 9 (50 %) больных и с раком ободочной кишки стадии T3–4N0–2M1 с отдаленными метастазами 9 (50 %) пациентов. Макроскопически в 17 (94,4 %) случаях при исследовании операционного материала хорошо визуализировалась резидуальная опухолевая ткань. Выраженность лечебного патоморфоза опухоли, соответствующая I и II степени по О. Dworak, была выявлена у 6 (33,3 %) и 10 (55,5 %) больных соответственно. У 2 (11,1 %) пациентов признаки лечебного патоморфоза в опухоли отсутствовали. Наиболее часто, у 6 из 10 больных, получавших химиотерапию по схемам XELOX или FOLFOX, отмечался выраженный лечебный патоморфоз II степени.

Выводы. Проведение неоадъювантной химиотерапии позволяет добиться лечебного патоморфоза у большинства больных раком ободочной кишки. В нашей группе пациентов наиболее эффективно было использование схем с включением оксалиплатина.

123
Аннотация

Актуальность: Высокая заболеваемость раком прямой кишки, более чем у 35% больных локализующемся в нижнеампулярном отделе, высокая частота рецидивов, а также снижение качества жизни пациентов, перенесших соответствующее оперативное пособие, требуют все новых усилий в совершенствовании хирургических методов лечения указанной патологии. При локализации опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки показания к ультранизкой передней резекции (УНПРПК) и к интрасфинктерной резекции прямой кишки (ИСРПК) совпадают.

Целью нашей работы явилось сравнение указанных лапароскопических хирургических методик

Материалы и методы: Представлены результаты хирургического лечения 42 больных, прооперированных в КНпЦСВМП(о) с 03.2014 по 01.2015. Критериями включения считали локализацию нижнего края аденокарциномы сТ1-3N0-2М0 на 2 - 5 см от зубчатой линии и отсутствие признаков инвазии в сфинктер и леваторы.  32 пациента получили неоадьювантную химиолучевую терапию по показаниям.  I группу составили 24 пациента, перенесшие лапароскопическую УНПРПК, в группу II вошли 18 больных, которым была произведена лапароскопическая ИСРПК. Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, ИМТ, шкале CR-POSSUM.

Результаты: Средняя продолжительность вмешательства в группах достоверно не отличалась: 206±46 мин против 216±24 мин (р= 0,72). По средней кровопотере, различия также были не достоверны: 85 мл против 113мл (р=0,93). Во всех случаях циркулярный и дистальный края резекции были интактны. У 18 больных I группы (75%) и у 14 пациентов II группы (77,7%) качество ТМЭ было оценено как grade 3 (p=0,83). Осложнения после УНПРПК (20,8%) не потребовали хирургической коррекции. Зафиксировано 3 несостоятельности (12,5%), 1 стриктура (4,2%) анастомоза и 1 задержка мочи (4,2%). Частота послеоперационных осложнений в II группе составила 27,8%.  Некроз низведенной кишки у 2 больных (11,2%) и несостоятельность колоанального анастомоза в одном случае (5,6%) потребовали повторной операции. Стриктура анастомоза зафиксирована у 2 пациентов (11,1%), им выполнили бужирование анастомоза. Среднее значение функции анального недержания через  месяц после операции по шкале Векснера оказалось достоверно выше во II группе и составило 9,3 против 6,2 в I группе больных. УНПРПК потребовала расходных материалов в среднем на 45 тыс. рублей больше, чем ИСРПК.

Выводы: По продолжительности хирургического вмешательства, объему интраоперационной кровопотери, качеству мезоректумэктомии обе хирургические методики сопоставимы. Частота осложнений также достоверно не отличалась, однако в группе больных, которым выполнялась ИСРПК, трижды потребовалась релапаротомия, что составило 16,8 %. Возможно, такой высокий показатель связан с этапом освоения методики интрасфиктерной резекции, и в дальнейшем можно ожидать его снижения. Функционально УНПРПК с резервуаром является более предпочтительной. Использование методики резервуарного колоанального анастомоза и сохранение порции внутреннего сфинктера при выполнении ИСРПК дает результаты сопоставимые с УНПРПК. 

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

38-41 408
Аннотация

Представлен клинический случай успешного многоэтапного хирургического лечения пациента старческого возраста с первично-множественным синхронным раком ободочной кишки. Местно-распространенная опухоль локализовалась в восходящей ободочной кишке, еще одна – в сигмовидной кишке. Лечение проводилось в 2 этапа после оценки мультидисциплинарной командой на основании решения консилиума в составе онколога, анестезиолога, терапевта и невролога. На 1-м этапе был наложен обходной илеотрансверзоанастомоз. После проведения комплексной реабилитации в течение месяца в сочетании с предоперационной подготовкой была выполнена симультанная операция в объеме радикальной правосторонней гемиколэктомии (с резекцией передней брюшной стенки) и резекции сигмовидной кишки, а также пластика дефекта передней брюшной стенки местными тканями (2-й этап). Этапное хирургическое лечение в сочетании с мультидисциплинарным подходом позволило выполнить радикальное удаление гигантского злокачественного новообразования толстой кишки с хорошим клиническим результатом.

42-50 409
Аннотация

Аденокарцинома анального канала – редкое онкологическое заболевание. Существует немного публикаций, посвященных только данной проблеме, так как обычно пациентов с этой нозологией объединяют с группами больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки (несмотря на различия в природе этих заболеваний). В данной статье представлено 2 клинических наблюдения комплексного многоэтапного лечения местно-распространенного и диссеминированного рака (аденокарциномы) анального канала. Нами показана целесообразность совокупного подхода в диагностике данного редкого заболевания. Продемонстрирован успешный опыт лечения больных местно-распространенным и диссеминированным раком анального канала. Использованы нестандартные лечебные подходы и клинические решения. Ключевым методом диагностики локального распространения заболевания в обоих случаях была магнитно-резонансная томография. В рамках химиолучевой терапии были использованы радиосенсибилизаторы различного механизма действия, у больной с метастатической формой заболевания было отдано предпочтение органосохранному хирургическому лечению в целях поддержания качества жизни. В статье представлен краткий литературный обзор современных методов диагностики и лечения данного заболевания. Несмотря на отсутствие единых стандартов, большинство авторов придерживаются мнения о том, что лечение следует начинать с пролонгированных курсов химиолучевой терапии (с последующим хирургическим вмешательством). Лечение пациентов с диссеминированными формами заболевания строго индивидуально и требует особого подхода с учетом качества жизни и прогноза больного.

ЮБИЛЕЙ



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2220-3478 (Print)
ISSN 2413-0583 (Online)